Sincopi e crisi epilettiche

Prendo spunto proprio da un fatto che mi è capitato ieri, di un mio paziente che mi è giunto dal pronto soccorso con la diagnosi di “episodio sincopale”
E’ un impiegato che stava scrivendo alla scrivania ed improvvisamente ha perso coscienza; fortunatamente era presente un'altra persona che lo ha trattenuto e gli ha permesso di fare una caduta morbida.
Al pronto soccorso gli hanno eseguito un EEG ed una TAC encefalo che non hanno evidenziato nulla, però approfondendo l’anamnesi c’era qualcosa che non quadrava per una semplice sincope, ed allora vediamo le differenze fra sincope e crisi epilettica tonico clonica (grande male)
La sincope generalmente è dovuta ad un calo pressorio improvviso, o ad uno stimolo vago- vagale, o ad altre cause tuttora sconosciute. Le sincopi (da non confondere con la lipotimia o semplice svenimento nel quale non si perde coscienza) è caratterizzata da un improvvisa perdita di coscienza che dura generalmente poco e dalla quale il paziente si riprende abbastanza in fretta.
Nelle sincopi generalmente non c’è incontinenza urinaria o fecale e subito dopo la sincope l’individuo riprende la sua completa lucidità.
Nella crisi epilettica di grande male invece il paziente può avere inizialmente un aura (cioè può sentire dei suoni o vedere delle luci o altri sintomi strani), ma non sempre l’aura c’è. Dopo dell’aura l’individuo perde coscienza , se non c’è un vicino che lo sostiene cadendo può farsi anche male, dopo di che si ha rilassamento degli sfinteri con perdita di pipì e qualche volta di feci.
Nel contempo si ha la classica crisi tonico clonica, cioè generalmente il paziente manifesta una rigidità che può durare 10-15 sec seguita da clonie, cioè da movimenti incoordinati degli arti che possono durare diversi minuti, al che segue una ripresa lenta della coscienza, inizialmente si ha uno stato stuporoso dal quale si giunge lentamente alla lucidità.
Si tenga presente che le crisi sincopali sono abbastanza frequenti e si può dire che qualsiasi individuo ne fa almeno una nella vita, mentre le crisi epilettiche di grande male sono più rare, ma si ritiene comunque che almeno un individuo su tre ne faccia almeno una nella vita.
Nelle crisi sincopali non c’è nessun segno all’EEG, e neppure alla RM dell’encefalo, ma non è detto che ci siano segni neppure nelle crisi epilettiche, nella maggioranza non c’è nessun segno, a meno che l’EEG non venga eseguito durante la crisi.
Però è anche vero che le crisi epilettiche possono nascondere delle gravi patologie organiche come ad esempio un tumore cerebrale, un focolaio che scarica dopo una meningite o un encefalite, oppure un focolaio che si è formato alla nascita per certe pressioni esercitate sul cranio, oppure successivamente in seguito a traumi cranici ed encefalici.
Però è altrettanto vero che nel 70% delle crisi epilettiche non si trova nessuna causa organica ; in questi casi le motivazioni della crisi restano sconosciute.
Si procede generalmente per fare una diagnosi accurata ad una TAC dell’encefalo, o ad una RMN dell’encefalo, seguita da un EEG durante il sonno che può indicare con molta più precisione la presenza di focolai.
C’è anche da dire che non esistono solo le crisi epilettiche di grande male, ma anche quelle di piccolo male, nelle quali l’individuo per alcuni secondi resta assente, e poi esistono le crisi epilettiche parziali comlesse, nelle quali l’individuo manifesta un assenza senza cadere a terra, ma accompagnata dal movimento in coordinato di una mano o di un braccio.
Ora nel caso del mio paziente ho diagnosticato, che a differenza di quanto aveva diagnosticato il pronto soccorso (crisi sincopale), si trattava di una crisi epilettica bella e buona.
E perché: per il semplice fatto che c’erano tutti i sintomi per diagnosticare una crisi di grande male.
Anche se mancava l’aura, o perlomeno il paziente non la ricorda (è frequente non ricordarla) sono seguiti tutti i sintomi della crisi epilettica: caduta a terra con perdita di coscienza, crisi tonica seguita dalla classica crisi clonica ed accompagnata da incontinenza sfinteriale: infatti il paziente si è fatto la pipi addosso.
Inoltre è riemerso alla coscienza molto lentamente, tanto che si è trovato nell’ambulanza che non sapeva dov’era.
Questa confusione presso i pronto soccorsi fra crisi sincopali e crisi epilettiche è estremamente frequente, anche perché al pronto soccorso guardano l’EEG, vedono che è negativo e bollano il tutto come crisi sincopale senza considerare che il 70% delle crisi epilettiche non presentano nessun segno all’EEG, a meno che questo non venga eseguito proprio durante la crisi.
Ma una volta che si fosse stabilito con certezza che si è trattato di una crisi epilettica, qual è il comportamento dei medici neurologi. Ci sono due scuole di pensiero: una che propone di iniziare un trattamento antiepilettico subito con farmaci, un altro che propende per una seconda crisi prima di iniziare un trattamento, anche se questa posizione è estremamente pericolosa, perché se la persona mi fa la seconda crisi mentre si trova in auto mi provoca inevitabilmente un incidente stradale.
Le frequenza degli incidenti di giovani che sono stati nelle discoteche, con luci lampeggianti, somministrazione di alcoolici o addirittura di anfetamine penso sia dovuta a crisi epilettiche che questi giovani fanno durante il ritorno, perché luci lampeggianti, anfetamine ed alcoolici sono tutti fattori che abbassano la sogli epilettogena. E la crisi epilettica si manifesta poi nel momento del rilassamento.
C’è da dire che le crisi epilettiche se è accertato un focolaio, possono essere molto resistenti ai farmaci, anche a quelli di ultima generazione.
Generalmente si parte con un farmaco solo, poi se questo non funziona si associano altri farmaci antiepilettici.
Talvolta neppure le associazioni funzionano, ed allora si rende necessario l’intervento che consiste nell’asportazione del focolaio epilettogeno.
Questo può essere anche un tumore scarsamente maligno o addirittura benigno ed a sviluppo lentissimo, ad esempio un meningioma, se si tratta invece di tumori altamente maligni o a metastasi si ricorre alla chemioterapia associata alla terapia antiepilettica.
Ho trattato questo argomento perché le crisi epilettiche e sincopali sono molto più frequenti di quanto si creda, ed è probabile, che molti, nel forum, perlomeno per le sincopi, ne abbiano avuto esperienza.